МЕТОДОМ ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) нативная компьютерная томография
2) компьютерная томография с контрастным усилением (+)
3) дуплексное ультразвуковое исследование
4) рентгенография органов грудной клетки

Золотым стандартом для подтверждения тромбоэмболии лёгочной артерии является КТ-ангиография с внутривенным контрастированием (CTPA): метод напрямую визуализирует тромбы в просвете лёгочных артерий вплоть до субсегментарного уровня, позволяет оценить протяжённость окклюзии, нагрузку на правые отделы сердца (расширение ПЖ, отношение ПЖ/ЛЖ), альтернативную патологию (пневмония, пневмоторакс, диссекция аорты и др.) и осложнения инфаркта-пневмонии. Современные протоколы с болюс-трекером и тонкими срезами обеспечивают высокую чувствительность и специфичность при правильно выбранном окне контрастирования.

Нативная КТ и рентгенография грудной клетки недостаточны для верификации, так как не показывают внутрисосудистые дефекты наполнения; их роль — поиск альтернативных причин симптомов. Дуплексное УЗИ ц/в вен помогает выявить источник эмболии (ДВТ), но не заменяет прямой визуализации эмболов в лёгочном русле. Поэтому при клинической вероятности и отсутствии противопоказаний к йодконтрасту предпочтение отдают CTPA.

Метод Что визуализирует Ориентировочная диагностическая ценность Ключевые достоинства Ограничения и риски Типичные находки при ТЭЛА Когда уместен
КТ лёгочных артерий с контрастированием (CTPA) Просвет лёгочных артерий, внутрисосудистые дефекты наполнения, паренхима, сердце, плевра Высокая чувствительность/специфичность при адекватной фазе контраста; визуализация до субсегментарных ветвей Прямая верификация тромба; оценка нагрузки на ПЖ; выявление альтернативной патологии Йодконтраст (НПР, нефротоксичность), лучевая нагрузка, требовательность к таймингу Дефект наполнения (серповидный , мозговидный ), обрыв контраста, перерастяжение проксимальнее, признаки strain ПЖ Метод выбора при средней/высокой клин. вероятности при отсутствии противопоказаний
Нативная КТ грудной клетки Паренхима, плевра, крупные сосуды без контраста Низкая для ТЭЛА (не видит внутрисосудистые дефекты) Доступность, отсутствие контраста Не позволяет подтвердить/исключить ТЭЛА Косвенно: инфаркт-пневмония, выпот, ателектаз Только при противопоказаниях к контрасту или для альтернативного диагноза
Дуплексное УЗИ вен нижних конечностей Тромбы в глубоких венах (источник эмболии) Высокая для ДВТ в бедренно-подколенном сегменте Без облучения и контраста; bedside Не визуализирует лёгочные артерии; ограничено икроножными венами/тазом Некомпрессируемая вена, гипоэхогенный тромб, отсутствует кровоток на допплере Подтверждение источника эмболии, когда CTPA недоступна/противопоказана
Рентгенография органов грудной клетки Грубые изменения паренхимы, плевры, сердца Низкая для ТЭЛА; нормальная рентгенограмма не исключает ТЭЛА Широкая доступность, быстро Отсутствие сосудистой визуализации Косвенно: олигоэмия (признак Уэстермарка), куполообразный выпуклый инфильтрат (Хэмптона) Стартовый скрининг на альтернативные причины одышки/боли
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q) Несоответствие вентиляции и перфузии Высокая отрицательная прогностическая ценность при нормальной V/Q Без йодконтраста; полезна при аллергии на йод/почечной недостаточности Меньшая доступность; неоднозначные результаты при фоновой патологии лёгких Сегментарные дефекты перфузии при сохранённой вентиляции Альтернатива CTPA при противопоказаниях к контрасту
ЭхоКГ (bedside) Функция ПЖ, давление в ЛА, косвенные признаки перегрузки Полезна при нестабильных пациентах (крупные эмболы) У постели больного, без контраста Не подтверждает дистальную ТЭЛА; оператор-зависимость Расширение ПЖ, парадоксальное движение МЖП, тромб в ПП/ПЖ (редко) Оценка гемодинамики и признаков strain до/вместо CTPA при шоке
Лабораторно: D-димер Фибринолиз (биомаркер) Высокая чувствительность, низкая специфичность Помогает отсеять низкую клин. вероятность Ложноположителен при множестве состояний Повышение при тромбообразовании Триаж перед визуализацией у низкого риска
Итого CTPA остаётся методом выбора для прямой визуализации эмболов и оценки осложнений; остальные методы — дополнение по показаниям.