У БОЛЬШИНСТВА ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОСТРОЕ РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫМ ПЕРВИЧНЫМ МЕТОДОМ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) компьютерная томография (+)
2) магнитно-резонансная томография
3) аортография
4) рентгенография
Предпочтительный первичный метод — компьютерная томография с контрастированием, потому что она быстро доступна в экстренном режиме, отлично визуализирует интимальный разрыв, истинный/ложный просвет, вовлечение устьев ветвей и осложнения (перфорация, гемоторакс, перикардиальный выпот). Современные мультиспиральные протоколы дают высокую чувствительность и специфичность за минуты, что критично при гемодинамической нестабильности и необходимости немедленной стратификации по типу А/В.МРТ информативна, но уступает по скорости и доступности, сложна для нестабильных больных и при наличии противопоказаний; аортография исторически использовалась, но инвазивна и вытеснена КТ; обзорная рентгенография может показать непрямые признаки (расширение тени средостения и т. п.), однако имеет низкую чувствительность и не годится для верификации.
| Метод | Ключевая роль | Что показывает хорошо | Чувствительность/специфичность (прибл.) | Скорость/доступность | Ограничения/противопоказания | Оптимальные клинические ситуации |
|---|---|---|---|---|---|---|
| КТ-ангиография (КТА) (+) | Метод выбора при подозрении на ОРА | Интимальная мембрана, истинный/ложный просвет, вход/выход, перфорация, гемоторакс, перикард, вовлечение ветвей | Высокие (>95% / >95%) при корректном протоколе | Очень быстро / широко доступна 24/7 | Йодный контраст (нефропатия, аллергия), радиация | Все подозрения на тип А/В, гемодинамически нестабильные пациенты, предоперационное планирование |
| МР-ангиография (МРА) | Альтернатива без ионизирующего излучения | Формирование просветов, аортальная стенка, регургитация, безконтрастные протоколы возможны | Высокие, сопоставимы с КТ при стабильном пациенте | Медленнее / ограниченная доступность экстренно | Нестабильность, импланты/девайсы, клаустрофобия, длительность | Стабильные пациенты, серийное наблюдение, молодые/беременные при строгих показаниях |
| Трансторакальная/чреспищеводная ЭхоКГ | Быстрый bedside-скрининг | Перикардиальный выпот, аортальная регургитация, корень/восходящая аорта (лучше у ЧПЭхоКГ) | Переменные; зависят от оператора/акустического окна | Очень быстро / у постели больного | Ограниченная визуализация дистальной аорты, инвазия для ЧПЭхоКГ | Нестабильные, подозрение на тампонаду, первичная стратификация до КТ |
| Аортография (DSA) | Исторический золотой стандарт , сейчас редко первично | Просвет и коллатерали, динамика контрастирования | Хорошие, но уступает неинвазивным по безопасности/скорости | Требует ангиолаборатории, катетеризации | Инвазивность, контраст, время | Эндоваскулярное лечение (TEVAR), уточнение при вмешательстве |
| Рентгенография грудной клетки | Неспецифичный скрининг | Расширение средостения, выпоты, отклонение трахеи, кальцификация интимы | Низкие; нормальный снимок не исключает ОРА | Очень быстро / везде | Не визуализирует интимальный разрыв/просветы | Первичная оценка при иной причине визита, но не для верификации |
| Контрастный протокол КТА | Технические нюансы | Триггер по болюсу, артериальная фаза; при необходимости – венозная/отсроченная | — | Сканирование за 3–10 мин от двери | Тахикардия/артефакты движения | Подозрение на разрыв, оценка перфузии органов-мишеней |
| Классификация по Stanford/DeBakey на КТ | Стратификация лечения | Тип A (восходящая) vs B (дистальнее левой подключичной) | — | Немедленно по данным КТА | Атипичная анатомия дуги | Тип A — срочная хирургия; тип B — чаще TEVAR/медикаментозно |
| Осложнения на КТ | Прогноз и тактика | Тампонада, малперфузия органов, прогрессирующая гематома, имминентный разрыв | — |