ИСЧЕЗНОВЕНИЕ СВЕТЛОГО ТРЕУГОЛЬНИКА ВО ВТОРОЙ КОСОЙ ПРОЕКЦИИ НАБЛЮДАЮТ ПРИ
1) аортальном стенозе
2) коарктации аорты
3) изолированном стенозе легочной артерии
4) митральной недостаточности (+)
При митральной недостаточности хроническая регургитация объёмно перегружает левое предсердие, приводя к его выраженной дилатации и смещению задне-верхнего контура сердца. В во второй косой проекции именно левое предсердие заходит в ретрокардиальное просветление — так называемый светлый треугольник — и заполняет его, вследствие чего треугольная зона просветления исчезает. При других перечисленных состояниях преобладают изменения крупных сосудов (постстенотические дилатации аорты или легочной артерии) либо гипертрофия правого желудочка, что, как правило, не устраняет эту ретрокардиальную прозрачную зону.
| Состояние | Ключевой гемодинамический эффект | Основные рентген-признаки (целая проекция) | Изменения во 2-й косой проекции | Состояние светлого треугольника | Доп. подсказки для дифференциации |
|---|---|---|---|---|---|
| Митральная недостаточность (верный вариант) | Регургитация → объёмная перегрузка и дилатация левого предсердия (ЛП) | Увеличение ЛП, сглаживание талии сердца, возможная дилатация ЛЖ; признаки венозной легочной гипертензии | Задне-верхний контур сердца смещён кзади, контур ЛП выступает в ретрокардиальное пространство | Исчезает (ЛП заполняет ретрокардиальное просветление) | Частая находка — расширение тени ушка ЛП; при контрастировании пищевода — его дугообразное отклонение кзади |
| Аортальный стеноз | Давленостная перегрузка левого желудочка (ЛЖ) | Выраженная гипертрофия ЛЖ; постстенотическое расширение восходящей аорты | Контур аорты более выпуклый спереди; ретрокардиальная зона сохраняется | Обычно сохраняется | Акцент на выпячивание восходящей аорты; отсутствие значимой дилатации ЛП |
| Коарктация аорты | Сужение перешейка аорты → коллатерали | Знак 3 на контуре аорты; выемка в проекции перешейка; узурация нижних краев рёбер | Рельеф дуги/нисходящей аорты изменён; камерные тени без смещения кзади | Как правило сохраняется | Характерные костные изменения (узуры рёбер) на обзорной рентгенограмме |
| Изолированный стеноз легочной артерии | Давленостная перегрузка правого желудочка (ПЖ) | Постстенотическая дилатация ствола легочной артерии, дуга ЛА акцентирована; увеличение ПЖ | Передние контуры более выпуклые за счёт ствола ЛА/ПЖ; заднее ретрокардиальное поле не занято | Обычно сохраняется | Признаки легочной гипертензии преимущественно артериального типа |
| Что такое светлый треугольник | Ретрокардиальная зона просветления в 2-й косой проекции, ограниченная задним контуром сердца, диафрагмой и позвоночником/ретростернальным пространством; заполняется при значительной дилатации ЛП. | ||||
| Почему он исчезает при МН | Дилатированное ЛП смещается кзади и краниально, закрывая просветление; талия сердца сглаживается, контур задней стенки становится выпуклым. | ||||
| Связанные находки | Сосудистый рисунок лёгких венозного типа, кардиомегалия за счёт ЛП/ЛЖ, отклонение контрастированного пищевода кзади и вправо. | ||||
| Практический вывод | Исчезновение светлого треугольника во 2-й косой проекции — косвенный, но характерный признак митральной недостаточности с дилатацией ЛП. | ||||
Итак, при подозрении на регургитацию через митральный клапан отсутствие ретрокардиального просветления во второй косой проекции — весомый аргумент в пользу дилатации левого предсердия и требует дальнейшей верификации (ЭхоКГ с оценкой объёма регургитации).